不良反應報告 投訴報告
患者信息
* 患者姓名： 出生日期： 體重(kg)：
性別： 民族： 聯系方式：
原患疾病：
既往藥品不良反應/事件： 無
家族藥品不良反應/事件：    
相關重要信息：
藥品信息
藥品 懷疑藥品 并用藥品1 并用藥品2
批準文號：
* 藥品名稱：
生產廠家：
生產批號：
用法用量：
用藥時間：
用藥原因：
不良反應信息
* 不良反應癥狀：
不良反應/事件的結果：
停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？
對原患疾病的影響：
報告人信息 * 報告人姓名： * 聯系方式：
驗證碼
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